L'OSI è l'indice della saturazione di ossigeno. Si tratta di un parametro normalmente definito come (FiO2 %times; Pressione media delle vie aeree × 100)/Saturazione di ossigeno misurata con saturimetria [SpO2]) e consente di prevedere gli esiti dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Nel caso dei pazienti trattati con HFNC, è possibile stimare la MAP (pressione media delle vie aeree, Mean Airway Pressure) utilizzando il valore del flusso erogato, ma non sono disponibili dati sull'utilità di questo parametro.
Verosimilmente non esiste una sola variabile in grado di riflettere la risposta al trattamento. A mio parere sono diversi i segnali di un eventuale buon progresso del paziente: il miglioramento dell'ossigenazione, la riduzione della frequenza respiratoria, il sollievo dalla sensazione data dalla dispnea, ecc. Per quanto riguarda il flusso corretto, sappiamo che la maggior parte degli effetti della terapia dipendono dal flusso, pertanto quando iniziamo a trattare pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta cerchiamo di utilizzare il valore più alto del flusso che sia tollerato dal paziente. Tuttavia, non possiamo iniziare con un flusso da 60 l/min, poiché il paziente non è in grado di tollerarlo. Iniziamo quindi con un flusso di 40 l/min e, una volta che il paziente si abitua a ricevere questo livello di flusso, possiamo aumentarlo progressivamente fino a 60 l/min. È generalmente possibile eseguire questo aumento nei primi 30 minuti di trattamento.
(Nota dell'editor: il termine "aspetti" è stato interpretato come "variabili" ai fini di questa risposta) L'esame clinico, la frequenza respiratoria, l'utilizzo di muscoli accessori, l'asincronia a livello toracico-addominale, la SpO2, la FiO2.
Non c'è un arco temporale preciso per il miglioramento atteso. Tuttavia, è vero che alcune soglie di diverse variabili sono state descritte come valori predittori della mancata riuscita dell'HFNC in diversi punti temporali.
L'utilizzo di muscoli accessori suggerisce un'entità eccessiva dello sforzo inspiratorio. Analogamente, anche una PaCO2 bassa o una riduzione della CVP possono essere indice di questo problema (per trovare risposta a questa domanda vedere anche il secondo webinar).
Io non aspetto. Se il paziente non risponde al trattamento, cerco di aumentare il flusso fino al valore massimo tollerato. E se il paziente continua a non rispondere, occorre passare al livello successivo di trattamento.
Le evidenze sono talvolta controverse, poiché i criteri per l'intubazione possono variare molto da Paese a Paese, o anche in ospedali diversi, e medici diversi possono utilizzare criteri diversi anche nello stesso reparto di terapia intensiva. Per questo motivo, alcuni studi hanno confrontato l'intubazione precoce e l'intubazione in un momento successivo considerando come valore 0 sull'asse dei tempi il momento del ricovero in terapia intensiva. La maggior parte di questi studi ha evidenziato che un'intubazione precoce è associata a esiti migliori. In altre parole, l'intubazione in un momento successivo può essere associata a una maggiore mortalità.
Il mio suggerimento è di non basare la decisione di intubare un paziente soltanto su un numero. L'esame clinico del paziente è estremamente importante. L'indice ROX può essere d'aiuto per decidere se la situazione del paziente è buona o meno, poiché si può ripetere la misura più volte. Il vantaggio dell'indice ROX risiede nel fatto che si tratta di un valore basato sulle variabili fisiologiche che determinano l'esito (l'esigenza di intubazione). Abbiamo elaborato un algoritmo potenzialmente utile nell'ambito di una review svolta insieme a Jean-Damien Ricard e pubblicata su ICM nel 2020; ora stiamo testando questo algoritmo in un RCT.
Nella nostra attività clinica, capita raramente di farlo. C'è una buona correlazione tra SpO2 e PaO2 quando si mantiene la SpO2 %lt; 98%.
Questo tipo di pazienti generalmente necessita di flussi inferiori e trae maggiori benefici da un'umidificazione attiva, che migliora l'eliminazione delle secrezioni. Personalmente, però, per prendere una decisione mi baserei sugli stessi principi che seguo per i pazienti da trattare con HFNC.
Come accennavo prima, non prenderei mai una decisione basandomi solo su un numero. Penso che il valore dell'indice ROX debba essere combinato con l'esame clinico del paziente.
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